Protocoles de Traitement des Vascularites associées aux ANCA
MYCYC et MAINRITSAN
GFEV et EUVAS
Philippe Vanhille – Valenciennes (octobre 2008)
Les inclusions dans le protocole MAINRITSAN (rituximab versus azathioprine en traitement de maintien de la rémission des vascularites associées aux ANCA) sont possibles depuis le 20 Octobre 2008. Les grandes lignes de ce protocole sont disponibles sur notre site à l'adresse:
https://soc-nephrologie.org/enephro/protocoles/vasculites.htm
Les Néphrologues sont souvent en première ligne dans la prise en charge des vascularites associées aux ANCA avec atteinte rénale. Ces dernières années, plusieurs études randomisées et contrôlées ont été publiées dans ce domaine sous l'égide de 2 groupes, l'un français, le GFEV, et l'autre européen, l'EUVAS. Ces deux groupes, dont la collaboration est étroite, proposent deux nouveaux protocoles de traitement des vascularites associées aux ANCA. Ces protocoles vont débuter en France dans les prochains mois. Vous trouverez ci-dessous quelques informations concernant ces deux études.
MYCYC
Le traitement classique d'induction de la rémission des vascularites associées aux ANCA repose sur la combinaison de corticoïdes et de cyclophosphamide administré par voie orale ou en embols intra-veineux. En l'absence d'atteinte viscérale menaçant le pronostic vital, cette association entraîne en 3 à 6 mois une rémission dans près de 90% des cas.
Certaines situations posent toutefois des problèmes thérapeutiques: intolérance au cyclophosphamide, résistance ou rechutes fréquentes de la vascularite, durée d'exposition prolongée au cyclophosphamide....
Dans ces formes, différents agents thérapeutiques ont été utilisés : IVIG, Leflunomide, Rituximab, et Mycophenolate mofetyl (MMF) dont la toxicité à long terme est inférieure à celle du cyclophosphamide.
L'utilisation du MMF en première intention n'a fait l'objet que de très rares études pilotes avec un faible éffectif de patients.
MYCYC, protocole coordonné par l'EUVAS et par le GFEV en France, consiste à étudier et comparer l'efficacité et la tolérance du MMF par rapport à celles du cyclophosphamide en traitement d'induction de la rémission des vascularites associées aux ANCA : granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique, vascularite limitée au rein, récemment diagnostiquées et sans atteinte menaçant le pronostic vital, le DFGe étant supérieur à 15 ml/mn. Brièvement, après inclusion et randomisation, les patients reçoivent soit un traitement comportant corticoïdes et cyclophosphamide sous forme d'embols IV soit un traitement comportant corticoïdes et MMF ( 2 à 3g/j ), pendant 3 à 6 mois, jusqu'à l'obtention de la rémission. La phase de maintien de la rémission comporte un traitement par corticoïdes à faibles doses et azathioprine par voie orale pendant un minimum de 18 mois.
Le protocole MYCYC est disponible ici
Le GFEV envisage l'inclusion en France de 30 patients. En raison de ce nombre limité de patients et de la réglementation sur la recherche médicale qui impose de pré-déclarer les centres potentiels avant le début de l'étude, il est prévu de n'ouvrir qu'un nombre limité de centres investigateurs.
Environ 25 patients ont été inclus à ce jour dans différents pays européens dans MYCYC. En France, le début des inclusions devrait être possible dès la fin de l'année 2008 ou durant le premier semestre 2009.
Pour toutes questions concernant MYCYC, vous pouvez contacter Christian Pagnoux ou Séverine Poignant
MAINRITSAN
Dans les deux seules études randomisées, dont les premiers résultats sont attendus au début de l'année prochaine, le Rituximab a été comparé à un traitement classique (cyclophosphamide) afin de tester l'hypothèse que cet anticorps anti-CD20 était plus efficace (augmentation du nombre de rémissions durables), et moins toxique (diminution des effets secondaires) qu'un traitement conventionnel (RITUXVAS, RAVE).
L'objectif de l'étude prospective et randomisée MAINRITSAN (MAINtenance of remission using RITuximab in Systemic ANca associated vasculitis) est d'évaluer l'efficacité du rituximab non pas dans le traitement d'induction mais dans celui du maintien de la rémission, cette dernière étant obtenue par un traitement comportant corticoïdes et cyclophosphamide. Dans plusieurs études, dont le protocole WEGENT (sous presse), à 28 mois de la rémission, environ 40% des patients sous azathioprine ont présenté une rechute.
Le traitement de maintien de la rémission est donc constitué de deux bras : traitement conventionnel par azathioprine oral (dose initiale 2 mg/kg/j) pendant 18 mois, ou traitement par rituximab à raison d'une perfusion de 500 mg tous les 6 mois pendant 12 mois, soit 4 injections au total.
Une première évaluation est prévue au terme des 18 mois de traitement d'entretien, puis une seconde 10 mois plus tard. L'hypothèse testée dans ce protocole est une réduction du risque absolu du taux de rechutes de 25% à 28 mois (critère principal) avec le rituximab par rapport à l'azathioprine. Il est prévu de randomiser 112 patients, soit 56 dans chaque bras, avec une stratégie selon qu'il s'agit d'une première poussée ou d'une rechute.
MAINRITSAN a obtenu une promotion et un financement institutionnel dans le cadre d'un PHRC 2007 ainsi que l'avis favorable du CPP.
MAINRITSAN doit débuter dès octobre 2008. Les centres souhaitant participer à ce protocole du GFEV doivent être pré-déclarés avant le début de l'étude.
N'hésitez pas à contacter le GFEV et pour toutes questions concernant MYCYC, vous pouvez contacter Christian Pagnoux ou Séverine Poignant
GFEV : http://www.vascularite.org/
EUVAS : http://www.vasculitis.org/
Docteur Philippe Vanhille
Service de Néphrologie – Médecine Interne
Hopital de Valenciennes
59322 Valenciennes Cedex
European Vasculitis Study Group
Groupe Français d'Etudes des Vascularites - GFEV
