Histoire des méfaits rénaux du sodium
Par Hugh De Wardener
Charing Cross & Westminster Medical School,
Fulham palace Road, Londres
UN PARADOXE DE L'HISTOIRE ET DE LA MEDECINE
Le sel, vénéré comme un facteur de santé pendant des dizaines de siècles, est reconnu aujourd'hui comme un agent pouvant être pathogène.
Depuis des temps immémoriaux le sel a été un symbole sans commune mesure avec ses propriétés naturelles (1). Homère l'appelait "substance divine" et Platon disait "qu'il était spécialement chéri des Dieux". Capable de protéger les viandes de l'altération, il évoquait la prolongation de la vie, l'amitié inaltérable et la loyauté. Dans la Rome antique, le goût du sel, sa saveur piquante, son aptitude à mettre en valeur la nourriture en faisant ressortir son fumet, fit qu'il exprimait aussi l'esprit, avec une nuance de causticité.
Le sel est présent dans les rites des sacrifices de toutes les religions de la Méditerranée antique, égyptienne, judaïque, grecque ou romaine comme dans la liturgie chrétienne où, dès le quatrième siècle, il est devenu l'élément purificateur du baptême. Rien de surprenant alors qu'un pouvoir magique lui fut attribué si bien qu'il est encore couramment utilisé contre le mauvais sort. Dans les temps historiques, la magie et la médecine étaient si proches qu'aux propriétés préventives et curatrices du sel s'ajoutait un rôle quasi divin, aphrodisiaque, auquel auraient recouru des épouses aux maris trop nonchalants.
LA PREMIÈRE ÉTAPE DE LA PHYSIOLOGIE DU NaCl, SON BILAN
Nous la devons à C. Ludwig qui l'a étudiée en 1869 (2). Citons le : "La proportion de NaCl contenue dans l'organisme n'est pas toujours la même. Elle dépend des apports quotidiens, augmentant ou diminuant dans certaines limites. Si les apports quotidiens ne changent pas pendant plusieurs jours de suite, les urines en contiennent une quantité identique si bien que la teneur de l'organisme demeure constante. Si les apports changent, ce n'est que trois jours plus tard que s'élèvent les sorties ce qui implique une certaine accumulation de sel dans l'organisme. Entrées et sorties sont équilibrées à partir du troisième jour, la teneur de l'organisme en NaCl étant constamment un peu supérieure." Autrement dit le rein perçoit d'une façon ou d'une autre l'apport de sel et en même temps sait en ajuster l'excrétion.
Depuis se succèdent les théories sur le contrôle de son élimination. Elles portent sur la branche afférente du système, inspirées avant tout par l'observation de situations pathologiques chez l'homme, et sur la branche efférente. Dans ce dernier cas, les informations ont été trop souvent obtenues sur des reins isolés ou des animaux profondément anesthésiés quand ils ne sont pas éviscérés. Les données recueillies sont-elles alors vraiment physiologiques ? Enfin jusqu'en 1950 l'excrétion du sel était déduite de la chlorurie, le dosage du sodium n'étant de pratique courante que depuis la photométrie de flamme, apparue il y a quarante ans. De fait, les concentrations urinaires de sodium et de chlore varient dans le même sens et sont quantitativement concordantes en règle générale.
La branche afférente
que le volume des liquides de l'organisme, du sang en particulier, commande pour une large part l'excrétion du sel et de l'eau a été suggéré par Starling dès 1909 (3). Dans son esprit ce rôle était dévolu au sang contenu dans les artères et les capillaires et non au volume sanguin total. Peters (4), en 1935, reprit l'idée en attachant plus d'intérêt au réseau périphérique artériolo capillaire. Puis vint Borst (5) en 1948 qui estimait l'excrétion de Na être contrôlée par le volume du sang veineux. A ses yeux, la branche afférente du système était la séquence : volume veineux, pression veineuse centrale, débit cardiaque. Le mécanisme par lequel le débit cardiaque agissait sur l'excrétion sodée lui était obscur.
La branche efférente
du système de contrôle de l'excrétion du sodium a d'abord été localisée au glomérule car sa chambre urinaire débouche à plein canal dans le tube proximal, comme Bowman l'a observé (6). Son commentaire est sans équivoque : "Pourquoi un si merveilleux dispositif placé à l'extrémité du tube (urinaire) si ce n'est pour le pourvoir en eau... En vérité, il serait difficile de concevoir un ajustage mieux conçu que le glomérule de Malpighi pour laisser échapper l'eau du sang". L'excrétion du sodium n'en dépendrait-elle pas ?
Starling, en 1909, était parti de l'idée que "le débit de filtration glomérulaire des 24 heures ne devrait pas dépasser de beaucoup celui des urines définitives pendant la même période". En réalité ce n'était qu'une opinion; elle ne résista point aux mesures effectuées à partir de 1935 car il n'était pas de 1,5 l par jour mais de 150 l. Première et bonne raison de douter d'une régulation glomérulaire. Puis, il y a une trentaine d'années, se substitua la théorie que le volume sanguin modifiait l'excrétion rénale du sodium par le truchement de la filtration glomérulaire et de l'aldostérone ; elle fut battue en brèche par l'équipe de White (7) qui montra que l'excrétion du sodium est indépendante de la filtration glomérulaire chez le chien hypophysectomisé, même sous fortes doses d'acétate de desoxy-corticostérone. De nombreux travaux depuis ont confirmé le rôle négligeable du glomérule par rapport à celui de facteurs agissant sur le tubule : pression artérielle, innervation, angiotensine II, aldostérone, peptides natriurétiques auriculaires ainsi qu'hormones dites autacoïdes car naissant dans le rein et actives sur place, telles la dopamine, des kallikréines ou des prostaglandines.
LES OEDÈMES SONT DUS À UN DÉFAUT D'EXCRÉTION DU SODIUM
En rattachant les oedèmes à la rétention rénale de NaCI, la clinique montra la voie à la physiologie.
En 1903, Widal et Lemierre (8), par une limpide investigation clinique, démontrèrent que l'oedème du syndrome néphrotique relevait d'une rétention de NaCI : "Sept néphrétiques furent soumis successivement à plusieurs jours de restriction puis de surcharge en sel, le poids et le débit urinaire du chlore étant quotidiennement déterminés. Dans les quatre cas de néphrites interstitielles (urémies chroniques) le poids demeura stable, et le surplus de sel fut éliminé dans les urines. Deux des 3 cas de néphrites parenchymateuses (syndromes néphrotiques) prirent du poids et retinrent une partie de la surcharge en NaCl, les oedèmes augmentant (Fig 1). La réponse au régime déchloruré confirma le fait". Strauss (9), à Berlin, constata aussi que la rétention rénale de NaCI était le principal mécanisme de l'oedème, sinon le seul, et que le régime sans sel était efficace. Cette donnée ne fut acceptée qu'après 1945 !
Pourquoi le rôle de la rétention de NaCl fut-il écarté pendant quarante ans ?
Déroutée par la persistance des oedèmes sous "déchloruration", l'École Allemande (10) postula une rétention primitive d'eau, celle de sodium étant secondaire. Pour quelles raisons les échecs du régime sans sel étaient-ils alors fréquents alors que ce traitement devint efficace après 1945 ? Une supposition : un contrôle insuffisant de la diététique et de la chimie urinaire. En effet, il est maintenant acquis qu'un régime sans sel rigoureux n'est pas facile à observer. Il doit être contrôlé par une vérification fréquente du Na et du Cl des urines, éventuellement complétée par celle de l'apport alimentaire si les dosages urinaires et les courbes de poids ne s'inscrivent pas dans la logique.
