Galien et le rein
Par Léon G. Fine
Department of medecine
University College London Medical School
5 university street
London WC AE 6 JJ
1. Études médicales en Afrique du Sud. Diplômé de l'Université du Cap en 1966.
2. Spécialisation en Néphrologie au Albert Einstein College of Medicine, New York.
3. Professeur de Médecine et Chef de la Division Néphrologie. UCLA School of Medicine. Los Angeles. 1971-1991.
4. Professeur de Médecine et Chef du Département de Médecine. University College London Medical School depuis 1991.
Introduction
Une contribution scientifique datant de plus de dix ans est aujourd'hui jugée "histoire ancienne". Comment alors les écrits de Galien de Pergame (131-201) ont-ils pu dominer la pensée médicale du deuxième au dix-huitième siècle ?
Une remarque préliminaire. De nombreux textes anciens de grand intérêt classés originaux et révélateurs ne font que reproduire des données déjà enseignées mais qui n'avaient pas été rendues publiques. Galien a soulevé la question et répondu dans son Traité d'Anatomie de 195 en citant les noms d'anatomistes de renom n'ayant laissé aucune trace écrite de leur savoir (1) : "le mystère entoure leur comportement. Ou bien ils n'avaient pas le savoir ou s'ils le possédaient l'ont-ils délibérément caché pour ne pas être égalés. Ainsi Quintus, anatomiste célèbre à Rome sous le règne d'Hadrien (76-138) ne publia rien. Quant à Numesianus, bien connu à Alexandrie au temps de Marinus, il écrivit certes mais son ceuvre fut peu diffusée. Après sa mort, son fils Heraclianus la conserva pour lui seul et aurait même tout brûlé quand il sentit sa fin venir"... "Pelops, un célèbre disciple de Numesianus, ne mentionna ni dans ses écrits ni dans ses leçons ces enseignements (ceux de Quintus et de Numesianus), car il tenait à garder pour lui une part de leurs connaissances. Ses écrits, cachés dans sa demeure, ne parurent point et furent détruits à sa mort. Précieux, ils n'avaient même pas été copiés."
Une telle attitude, courante alors, oblige à lire les propres écrits de Galien sur les reins, aujourd’hui objet d'un intérêt certain (2,3), en tenant compte de ceux de ses prédécesseurs, souvent pas aussi célèbres que lui.
La fonction des reins vue par Aristote et Arétée de Capadocce
Aristote (384-322 Av. J.C), le troisième après Socrate et Platon de la grande lignée des philosophes grecs classiques, fut un pionnier de la biologie. Le rein n'échappa pas à son attention. Dans son "Historia Animalium" il décrivit l'anatomie animale et énonça les concepts physiologiques qu'elle lui évoquait (3,4). Avait-il examiné un rein humain ? Sans doute non car il affirme que le rein droit est plus haut placé que le gauche, ce qui n'est vrai que chez les animaux. Autre argument : il n'oppose pas la multiplicité des papilles du rein humain à celle, unique, des rongeurs. En outre, il écrit que le rein humain est lobulé. Peut être n'avait-il examiné que des reins de fœtus ? La plupart de ses observations sont excellentes notant que les vaisseaux du hile ne communiquent pas avec le bassinet (dénommé "cavité" du rein), espace vide de sang coagulé après la mort. Il ajoute que le parenchyme ne contiendrait pas de sang, sans doute parce qu'il est dense et saigne peu à l'incision. La filière urinaire est bien décrite, l'uretère rattachant le rein à la vessie qui communique avec l'extérieur par un autre conduit, l'urètre, de même que le déférent relie le testicule et l'urètre, toutes données rapportées sur son schéma (5) (Fig. 1).
Aristote incluait le rein dans le système d'excrétion des substances nocives, tout comme la bile et la sueur. Les reins dit-il "prêtent leur concours en liaison avec le résidu arrivant dans la vessie". Il serait tentant de lui faire dire que l'urine descend du rein vers la vessie, mais son propos l'interdit. Il précise en effet que la nature particulière des reins les rend capables d'intervenir sur le résidu qui se rassemble dans la vessie et qu'ils aident celle-ci à bien accomplir sa fonction : au plus une "responsabilité partagée" des reins et de la vessie.
Aristote individualisa deux liaisons vasculaires au rein, l'aorte et le "grand vaisseau sanguin", la veine cave. Il interpréta cette disposition comme permettant au résidu des "effluves du sang", de pénétrer le rein en infiltrant le parenchyme et d'être collecté dans le bassinet d'où il passe dans l'uretère. Le sang présent dans le rein serait ainsi purifié. Toutefois tout devient confus lorsqu'il ajoute qu'une des fonctions du rein est "d'alimenter les vaisseaux sanguins".
Arétée de Capadocce (?90-120) avait étudié la médecine à Alexandrie. Servies par son sens aigu de l'observation, ses principales œuvres traitent des causes, descriptions et traitements des maladies aiguës et chroniques (6). Moins connu qu'Aristote, il a rassemblé avant Galien les plus fines remarques sur le rein. Sa conception des fonctions rénales était sans ambiguïté : assurer la sécrétion de l'urine à partir du sang et son évacuation vers la vessie. L'unique fonction de celle-ci était d'expulser l'urine.
La physiologie rénale d'Arétée s'inspire de la clinique (6). Ainsi il précisa que les calculs étaient éliminés avec le flux descendant de l'urine mais pouvaient être retenus dans le bassinet. Il décrivit l'obstruction urinaire basse avec rétention dans la vessie, l'uretère, le bassinet et le rein, les douleurs lombaires et hypogastriques ainsi que l'envie pénible d'uriner impossible à satisfaire, ce que Galien confirmera par une expérimentation rigoureuse.
Arétée fut aussi le premier à noter la polyurie post obstructive: "Si la pierre descend dans la vessie, survient une abondante évacuation d'urines aqueuses. "
Galien, son système de physiologie et sa conception du rôle des reins
Sa vie
Galien (131-201) naquit en Asie Mineure, près de Smyrne (l'Izmir moderne), à Pergame centre réputé d'études médicales et lieu de pèlerinage où convergaient les malades attirés par le tombeau d'Esculape, fils d'Apollon et dieu de la médecine. Pergame était un foyer intellectuel dont la bibliothèque rivalisait avec celle d'Alexandrie. Après ses études à Pergame, Galien se rendit à Smyrne, Corinthe, Chypre et Alexandrie à l'image des plûs mobiles des chercheurs d'aujourd'hui. S'intéressant à tout, il aurait même pensé à devenir maître de chai ! A son retour à Pergame, il acquit une solide réputation de médecin et d'enseignant si bien qu'il devint "Médecin des Gladiateurs", poste seyant bien à une vocation anatomique ! A 32 ans, il partit pour Rome où sa célébrité et sa fortune ne connurent pas de limites.
Hautain, sans respect pour ses maîtres et vaniteux, il est ainsi dépeint. Cette opinion, sans doute due au style de ses écrits, est bien excusable compte tenu de sa diligence, de son honnêteté intellectuelle et de son infatigable esprit de recherche. A sa mort il avait publié 180 traités de médecine. Les 120 qui nous sont parvenus représentent la moitié environ de toute la littérature médicale grecque connue à ce jour (3). Rien de surprenant alors que son œuvre ait marqué les siècles. Les écrits de Galien sont solides, marqués par une rigueur scientifique, une mentalité d'iconoclaste et un esprit critique vis-à-vis des idées régnantes (ou de l'absence d'idées). Tout devait donc l'opposer à ses contemporains et à la plupart de ses précurseurs.
Son "Système Physiologique"
Sur la figure 2 on voit le "Pneuma" ou "esprit" inhalé, pénétrant les poumons pour passer dans "une artère de type veine" (la veine pulmonaire) et rejoindre le ventricule gauche où il se mélange au sang. Celui-ci vient des nutriments absorbés par l'intestin formant le chyle, transformé par le foie en sang veineux, doté d'une substance "vivante" (esprit naturel) allant et venant dans le réseau veineux. Les impuretés du sang, gagnant le cœur, sont enlevées par une "veine de type artère" (l'artère pulmonaire) qui se rend au poumon où elles sont exhalées. Purifié, le sang quitte le ventricule droit et réintègre le réseau général. Une faible partie traverserait le septum, se déversant goutte à goutte dans le ventricule gauche où il rencontrerait le "pneuma" inhalé, autrement dit "l'esprit vital", opposé à "l'esprit naturel" venant du chyle intestinal. "L' esprit vital" se répandrait ensuite par voie sanguine. Une base anatomique manquait au concept. Elle a été cherchée en vain durant plus de douze siècles.
Les reins vus par Galien
Où se forme l'urine ?
Pour Galien, les poumons sont les principaux organes de la "purification", plus que les reins. Son concept est que chaque organe a un pouvoir d'attraction inné pour des substances précises. Le rein ne fait pas exception. Dans le livre l, chapitre 13 sur les "Facultés Naturelles", il s'explique sur l'origine de l'urine (7). "Tout boucher sait, dit-il, que les reins sont reliés à la vessie par les uretères". En outre dysuries et rétentions d'urine comportent souvent des douleurs lombaires, ce qui évoque un lien anatomique entre les deux organes. Il taxe donc de naïveté les Asclépiades (1er siècle Av. J.c.) qui voient dans la vessie une éponge ou un tissu laineux absorbant les effluves émanant des boissons pour les convertir en liquides.
Galien ne comprend pas que la "nature compacte et imperméable de la vessie" faite de "deux couches solides" n'ait pas frappé des observateurs a priori de qualité : "pourquoi alors les effluves ne traversent-elles pas le péritoine et le diaphragme et ne remplissent-elles pas d'eau la totalité des cavités péritonéale et thoracique ?" "Comment expliquer, demande-t-il, qu'une vessie remplie d'eau au col lié et soumise à une pression concentrique ne laisse rien fuir de son contenu ? Cela n'écarte-t-il pas l'idée d'orifices placés sur les uretères ? " Pour répondre, Galien procéda à ce qui fut la première expérimentation animale connue de tous les temps qu'il décrit dans le chapitre 13 du Livre 1 de son ouvrage "Les Facultés Naturelles" : "Le protocole est le suivant. Le péritoine est ouvert en regard des uretères qui sont liés et l'animal, pansé, est libéré; il n'urine pas. Peu après, le pansement est enlevé, la vessie apparaît vide, les uretères distendus, proches du point de rupture. Les ligatures sont alors levées; la vessie se remplit aussitôt.
Ce résultat clairement obtenu, une ligature est posée sur le pénis avant que l'animal n'urine. Une pression est alors exercée sur la vessie; rien ne reflue vers les uretères et les reins. Ainsi la preuve est apportée que les uretères s'opposent au reflux de l'urine vésicale, à l'instar de ce qui se passe chez l'animal mort. Le temps suivant consiste à supprimer la ligature posée sur le pénis et à lier à nouveau un des deux uretères, l'autre demeurant libre. Peu après l'uretère lié est distendu alors que l'autre est à la fois souple et vide, s'évacuant dans la vessie. La section de l'uretère distendu laisse jaillir un flot d'urine comme le sang lors d'une saignée. L'autre uretère est alors totalement sectionné et un bandage externe mis en place.
Quelques heures après le bandage est enlevé : la vessie est vide tandis que l'espace compris entre l'intestin et le péritoine est rempli d'urine, comme si l'animal était atteint d'hydropisie. Celui qui aura fait cette expérience condamnera la témérité des Asclépiades. Si en outre, il réfléchit à l'absence de reflux de la vessie vers les uretères, je pense qu'il sera persuadé de la prévoyance et de l'habilité dont fait preuve la nature dans la vie animale."
Ce protocole expérimental convainquit définitivement Galien que c'était bien le rein qui élaborait l'urine.
Comment l'urine se forme-t-elle dans les reins ?
Une alternative est posée : ou bien le rein attire l'urine ou bien les veines exercent une poussée provoquant une filtration.
Galien rejette la filtration
Dans ce cas, avec l'urine, le sang devrait entrer en force dans le rein et tel n'est pas le cas. En outre "si les reins sont analogues à un filtre et laissent réellement passer une partie fluide (l'urine) pour conserver la partie épaisse, alors la totalité du sang de la veine cave devrait aller aux reins afin que la totalité de l'urine passe sur le filtre. Le lait devenant fromage est un exemple de ma pensée. Tout ce qui est jeté sur la claie d'osier ne la traverse pas; la partie plus fine que les mailles s'égoutte, c'est le petit lait; le reste, ce qui est épais et destiné à faire le fromage, ne peut franchir le tamis dont les pores sont trop petits. Si donc le serum du sang filtrait à travers les reins, la totalité du sang devrait les atteindre et non pas une partie seulement".
La filtration nécessiterait, dit-il aussi, que le sang tombe de la veine cave dans les reins, ce qui impliquerait une pression hydrostatique. Or tel n'est pas le cas puisqu'ils sont situés de part et d'autre de la veine cave. Il avance un autre argument en défaveur d'une filtration : "si la partie fine" (séreuse) du sang passe à travers le rein comme s'il était un filtre, le résidu sanguin épais restant dans les veines s'opposerait à la progression du nouveau sang arrivant au rein d'où la nécessité d'un mouvement en sens inverse évacuant le "sang épais". Cela retarderait l'accès d'une nouvelle quantité de sang impur au rein. Comme il n'existe aucune force pour créer ce va et vient dans les veines rénales, cette éventualité est très improbable.
La force attractive du rein?
Aux yeux de Galien, ce mécanisme de séparation de l'urine du sang a pour lui le fait que les reins ne sont pas exactement en regard l'un de l'autre car autrement ils se nuiraient en "tirant" chacun en sens opposé. Si le rein droit est situé plus haut que le gauche (chez les animaux), il est en rapport avec l'arrivée du sang des veines hépatiques et "il est plus facile d'exercer une force attractive en ligne droite". Mais l'attraction ne peut être liée à "un vide à remplir" car alors l'urine ne s'accumulerait pas en cas d'obstruction du col de la vessie, le vide faisant défaut. Et personne ne mourrait donc de rétention d'urine !
