En revanche toutes les études révélèrent qu'une fois apparue la microalbuminurie, c'est-à-dire la néphropathie extériorisée, l'éléva-tion tensionnelle est un facteur aggravant considérable des lésions vasculaires. Elle accélère en effet la progression de la microalbuminurie et le passage à la néphropathie déclarée ainsi que son évolution. Ces observations ont un intérêt clinique capital car elles imposent que le traitement antihypertenseur soit mené de façon à obtenir un résultat parfait, son efficacité ayant été démontrée tant au stade de microalbuminurie qu'à celui de néphropathie déclarée. Cela est confirmé par la survie prolongée des diabétiques normotendus par rapport à ceux qui sont hypertendus, les deux groupes rassemblant des patients sans albuminurie détectée à la bandelette.
La microalbumine dans l'histoire de la surveillance clinique des diabétiques
De l'histoire récente des anomalies rénales des diabétiques s'est dégagée l'obligation d'introduire dans la surveillance de ces patients une détermination radio-immunologique systématique de l'albumine urinaire à intervalle régulier pour déceler la microalbuminurie au plus tôt et adapter sans tarder la stratégie thérapeutique à la nouvelle situation. Il est en effet possible aujourd'hui d'agir efficacement sur l'évolution de la néphropathie diabétique. Chez les diabétiques la principale indication des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) n'est plus l'hypertension mais la microalbuminurie (23).
Histoire des thérapeutiques induites par l'étude physiologique du rein diabétique
Le Contrôle du diabète. De très nombreuses études ont montré que le contrôle strict des troubles métaboliques est toujours aussi nécessaire (diététique, insuline et soutien psychologique). Le taux de glycolisation de l'hémoglobine reste encore aujourd'hui le meilleur témoin du risque auquel l'hyperglycémie expose les micro vaisseaux. Toutefois, même lorsque le résultat du traitement métabolique semble parfait, 20 % de ces diabétiques voient survenir une microalbuminurie. Des facteurs autres interviennent donc. Quels sont-ils ?
Le traitement antihypertenseur. Le contrôle de l'hypertension s'est révélé, il ya 10 ans, susceptible de faire regresser la microalbuminurie sans modifier la FG (24). Aussitôt, dans de nombreux centres, ce traitement est alors mis en route à titre systématique. Les IEC (25) sont majoritairement utilisés. Un résultat identique est habituel, aussi favorable que le premier. Cette série médicamenteuse est donc préférée en raison de ses effets sur la microcirculation glomérulaire et ses lésions consécutives tout en abaissant la pression systémique si elle est élevée, sans tomber dans l'excès... pour quelques millimètres de mercure de moins (26) !.
Et maintenant ?
L'histoire de la microalbuminurie et des anomalies physiologiques précoces du rein diabétique n'a que trente ans. La plupart des travaux qui ont dégagé cette physiopathologie et son rôle pathogène, spécialement sa responsabilité dans les lésions glomérulaires, ont eu lieu au Royaume-Uni et au Danemark, presque exclusivement au début. Ultérieurement d'autres cliniciens chercheurs d'Europe s'y sont intéressés, en Allemagne, Italie et France principalement avant que ceux des Etats-Unis ne s'engagent à leur tour, une fois surmonté leur scepticisme critique initial sur les travaux de "A few very small scale studies in Europe...". Depuis une large coopération internationale s'est établie suscitant de nombreuses réunions où sont élaborés des protocoles et formulées des hypothèses physiopathologiques et pathogéniques conduisant à nourrir le mouvement intellectuel né des recherches initiales. Aujourd'hui la participation de cliniciens convaincus se développe, sans cesse plus active, pour le plus grand bien des malades diabétiques.
L'angoissante question qui se pose maintenant est celle des diabétiques type II. Ils sont de plus en plus nombreux dans les centres de dialyse et leur traitement est émaillé de fréquentes et sévères complications. C'est sur la prévention et le traitement de leur néphropathie que l'effort doit porter (27) et il n'y a aucune raison pour que la réussite ne soit pas au rendez-vous.
Le dossier de la néphropathie diabétique n'est pas clos.
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Deux revues générales récentes, publiées en Français, donnent les détails des travaux de l'auteur :
Mogensen CE, Hansen KW, Sommer S, Klebe J, Christensen CK, Marshall S, Schmitz A, Mau Pedersen M, Christiansen JS, Pedersen EB, Jespersen B, Petersen RS, Schmitz 0, Damsgaard EM, Froland A. Micraalbuminurie : Etude dans le diabète, l'hypertension artérielle essentielle et les maladies rénales. In Actualités Néphrologiques Jean Hamburger. Hôpital Necker, 1990. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1990; 213-247.
Mogensen CE, Hypertension et diabète : mécanismes de l'élévation de la pression artérielle, bases physiopathologiques de la thérapeutique anti-hypertensive. In Journées
Annuelles de Diabétologie de l'Hôtel-Dieu. Médecine-Sciences/Flammarion, 1993; 161-188.
