Patients de néphrologie ni dialysés ni transplantés
Les patients vus en néphrologie qui ne sont ni dialysés ni transplantés sont concernés par les recommandations générales de la vaccination contre la grippe A(H1N1) du Haut Conseil de la Santé Publique (actualisation du 2 octobre 2009). Cela à plusieurs titres :
La majorité des sujets décédés (50 à 90%) présentaient des pathologies sous-jacentes. Les facteurs de risque associés à la survenue du décès sont globalement identiques à ceux retrouvés pour la grippe saisonnière, à savoir la présence de maladies chroniques sous-jacentes (pathologie cardio-vasculaire, respiratoire, hépatique ou rénale, immunosuppression ou diabète). Le HCSP met en priorité pour la vaccination après les femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre, les nourrissons de 6 à 23 mois, l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois puis les sujets âgés de 2 à 64 ans avec un facteur de risque. Plusieurs des facteurs de risque (tous rappelés ci-dessous) concernent nos patients :
- Affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ;
- Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ;
- Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
- Accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
- Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
- Maladies métaboliques à risque d’être décompensées par une infection aigue y compris diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
- Immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles et traitement immunosuppresseur.
La vaccination doit être proposée à tous nos patients de la même façon que la grippe saisonnière. Un intervalle de 21 jours est recommandé entre la vaccination contre la grippe saisonnière et la vaccination contre la grippe A (H1N1).
Les vaccins ne contenant pas d’adjuvant doivent être privilégiés pour nos patients porteurs d’une maladie de système ou d’une immunodépression associée à une affection sévère susceptible d’être réactivée par un vaccin contenant un adjuvant (transplantations allogéniques d’organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, maladies auto-immunes sévères touchant des organes centraux).
Tous les vaccins (avec ou sans adjuvant) ayant actuellement l’AMM comportent un schéma vaccinal avec deux doses avec intervalle d’au moins trois semaines.
Que penser de la vaccination contre le pneumocoque ?
La grippe est un facteur de risque important des pneumopathies bactériennes en particulier à pneumocoque. Durant les pandémies grippales du siècle dernier, les surinfections pulmonaires bactériennes ont été une cause importante de morbidité et de mortalité. En prévision de la menace de pandémie grippale H1N1, il est essentiel de renforcer la vaccination antipneumococcique chez les personnes ciblées par le calendrier vaccinal, pour prévenir dans cette population les surinfections pneumococciques de la grippe.
La note conjointe DGS, DHOS et DGAS publiée le 13 juillet 2009 et accessible sur le site du CCLIN Paris Nord à cette date :
http://www.cclinparisnord.org/GRIPPE/grippe.htm
recommande cette vaccination en prévention des surinfections pneumococciques de la grippe chez sept groupes de patients dont deux sont souvent nos patients : patients atteints de syndrome néphrotique et d’insuffisance cardiaque.
Les sept groupes sont les patients atteints de : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, personnes ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. En l'état actuel des connaissances, le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France n’a pas recommandé d'élargir la vaccination antipneumococcique au-delà de cette population cible.
Pour les adultes, le schéma vaccinal comporte une infection unique de PNEUMO 23. Les patients ayant été vaccinés contre le pneumocoque depuis plus 5 ans peuvent recevoir une nouvelle dose de PNEUMO 23. Elle peut être réalisée en même temps que la vaccination contre la grippe saisonnière (sur un autre site).
Selon ces recommandations nos collègues en charge du Centre de Référence « Syndrome néphrotique idiopathique» proposent dans les lignes qui suivent la vaccination contre le pneumocoque.
« Le virus de la grippe peut favoriser la survenue de pneumopathie bactérienne notamment à pneumocoque. Les patients atteints de syndrome néphrotique idiopathique (Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, hyalinose segmentaire et focale) et les patients atteints de glomérulonéphrite extra-membraneuse actuellement sous traitement par corticoïdes et /ou immunosuppresseurs présentent une incidence accrue d’infection à ce germe. En conséquence, et en prévision de la pandémie grippale par le virus H1N1 prévisible à l’automne, il est nécessaire de renforcer la vaccination anti pneumococcique chez ces patients.
Chez l’adulte, le schéma vaccinal comporte une injection unique de vaccin polysaccharidique Pneumo 23 par voie sous cutanée. Cette vaccination est en générale bien tolérée (il est toutefois possible d’observer des douleurs au point d’injection et/ou une fièvre transitoire suite à l’injection vaccinale). Si le patient a déjà été vacciné par le passé, il ne faut envisager de faire un rappel vaccinal que si la précédente vaccination remonte à plus de 3 ans. »
Mesures générales et anti-viraux
Le respect des mesures barrières s’impose à tous : isolement, lavage des mains et port d’un masque chirurgical pour le cas index.
En ce qui concerne les traitements par antiviraux et les mesures générales les textes de référence susceptibles d’évoluer sont sur le site du Ministère de la santé et des Sports
http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/prise-charge-vos-patients/prise-charge-vos-patients.html
Pour le traitement par Tamiflu les posologies en cas d’insuffisance rénale sont l’objet d’une note sur ICAR
https://soc-nephrologie.org/PDF/epro/ICAR/2009-09.pdf
Le traitement curatif concerne les sujets ayant un syndrome grippal caractérisé à début brutal si la forme clinique est jugée sévère par le médecin ou des sujets ayant un facteur de risque en cas de suspicion de grippe ou des patients ayant une forme clinique grave d’emblée ou compliquée qui de ce fait nécessitent une prise en charge hospitalière (après avoir éliminé une surinfection bactérienne). Pour les formes cliniques modérées et non compliquées le traitement viral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes. Pour les formes cliniques graves ou compliquées, il n’existe pas de délai pour la mise sous traitement antiviral. La prescription systématique d’un traitement antiviral à visée prophylactique n’est pas recommandée.
La prescription d’un traitement antiviral à visée prophylactique aux contacts étroits des cas suspects de grippe est recommandée dans les situations suivantes : sujets contacts présentant des facteurs de risque particuliers, contextes particuliers comme l’entourage familial d’une personne présentant les facteurs de risque ou les collectivités.
