Auteur : Philippe Vanhille, Valenciennes
Problème
Un homme de 59 ans est hospitalisé pour une altération de l'état général apparue trois mois plus tôt, caractérisée par une asthénie importante, une perte de poids de 6 kg, une fièvre intermittente, des lésions cutanées et des paresthésies du pied droit. L'examen retrouve un purpura vasculaire des membres inférieurs, une neuropathie périphérique sensitive. La pression artérielle est à 160/95 avec une fréquence cardiaque à 88/mn, et la température à 37°2 C. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.
Investigations paracliniques :
- Bandelette urinaire : sang +++, protéines ++
- Examen cytologique : cylindres hématiques
- Hb : 10.2 g/dl, GB : 8700/mm3, plaquettes : 250000 ; pas d'éosinophilie
- Créatinine : 298 µmol/l
- Transaminases et phosphatases alcalines normales
- CRP : 150 mg/l, VS : 89 mm/h
- P-ANCA positifs avec un taux de MPO-ANCA à 36 unités/ml
Biopsie rénale :
glomérulonéphrite nécrosante avec croissants, 10/16 glomérules comportant des lésions actives.
QUESTION N° 1 :
Quel traitement immuno-suppresseur utiliser ?
QUESTION N° 2 :
A quelle dose et pendant combien de temps ?
QUESTION N° 3 :
Quelle dose de corticoïdes utiliser ? : à 0, 1 et 3 mois ?
QUESTION N° 4 :
Quel traitement additif proposeriez-vous ? (par exemple : embols de méthylprednisolone, échanges plasmatiques, etc.)
Six mois plus tard, ce patient est revu en consultation. Il va bien, les manifestations cutanées et neurologiques ont disparu. La pression artérielle est à 140/75 sous traitement par IEC.
Examens biologiques
- Bandelette urinaire : sang +, protéines ++
- Hb : 11 g/dl1/2
- Créatinine : 150 µmol/l
- VS : 14 mm/h et CRP 6 mg/l
- P-ANCA + avec MPO-ANCA : 13 unités
QUESTION N° 5 :
Quel traitement immunosuppresseur proposer (à 6 mois),
et pendant combien de temps ?
QUESTION N° 6 :
Quelle dose de corticoïdes et pendant combien de temps ?
