Le tableau associe
- une hypoparathyroidie primitive (hypocalcémie avec PTH effondrée, inappropriée à l’hypocalcémie),
- une perte rénale de calcium (calciurie conservée en période de franche hypocalcémie) compliquée de néphrocalcinose,
- une perte rénale de magnésium (dont témoigne la magnésurie > 1 mmol/24h contemporaine d’une hypomagnésémie).
- une hypocitraturie
- une polyurie
Parmi ces diagnostics, lesquels évoquez vous ?
Hypoparathyroidie idiopatique
Le diagnostic d’hypoparathyroidie idiopatique est compatible avec ce tableau qui associe une hypocalcémie à une sécrétion de PTH effondrée, inappropriée à la calcémie. La néphrocacinose est une complication possible du traitement associant dérivés actifs de la vitamine D et calcium, lorsque la normalisation de la calcémie est obtenue au prix d’une hypercalciurie chronique. En revanche, la présence d’une hypomagnésémie d’origine rénale est inhabituelle dans le tableau.
Hypomagnesemie hypercalciurie familiale (mutation de la paracelline)
Cette pathologie à transmission autosomique récessive est liée à la perte de fonction de la paracelline 1 (ou claudine 16) nécessaire au transport paracellulaire de calcium et magnésium dans la branche ascendante large de Henlé. Le tableau clinique se caractérise par une perte rénale de calcium et de magnésium. L’hypomagnésémie peut entraîner une hypoparathyroidie en inhibant la sécrétion parathyroïdienne de PTH.
Hypomagnésémie et hypocalcémie secondaire
Cette pathologie à transmission autosomique dominante est liée à la perte de fonction de TRMP6, une protéine impliquée dans le transport apical de magnésium dans le tube contourné distal et l’épihélium intestinal. La perte de fonction de TRMP6 entraîne une malabsorption intestinale sélective de magnésium, et un discret défaut de réabsorption tubulaire de magnésium, compliqués d’une déplétion sévère en magnésium. Cette dernière entraîne une inhibition de la sécrétion de PTH et un état de résistance périphérique aux effets de la PTH et du calcitriol, expliquant l’hypocalcémie qui domine souvent le tableau clinique. Cette hypocalcémie et l’hypoparathyroïdie se corrigent avec la correction de la déplétion de magnésium. Contrairement au cas présenté, la magnésurie et la calciurie des patients atteints de cette pathologie sont effondrées et appropriées, la perte rénale de magnésium pouvant être éventuellement détectée sous supplémentation orale par sels de Mg à forte posologie .
Hypocalcémie autosomique dominante (mutation activatrice du CaSR)
Cette pathologie à transmission autosomique dominante est liée au gain de fonction du récepteur au calcium (CaSR) exprimé dans les parathyroïdes mais également dans de nombreux organes dont le rein. Dans cette pathologie, l’activation constitutive de CaSR a les mêmes conséquences qu’une hypercalcémie dans les cellules qui expriment ce récepteur. Ainsi, le gain de fonction de CaSR entraîne une inhibition de la synthèse et de la sécrétion de PTH, une inhibition de la réabsorption rénale de calcium et de magnésium. La polyurie est classiquement rapportée, indépendamment de toute néphrocalcinose, à l’effet inhibiteur du CaSR sur l’expression des AQP-2 dans le canal collecteur. A l’état d’équilibre, tout se passe comme si la calcémie était régulée vers une valeur anormalement basse : La sécrétion de PTH est classiquement inappropriée, mais dans les limites de la normalité (PTH anormalement normale), de même que la calcurie. A noter que, à l’état basal, la sécrétion de PTH peut cependant être totalement inhibée, en dehors de tout traitement. Le tableau clinique se caractérise donc par une hypoparathyroidie primitive associée à perte rénale de calcium et de magnésium dont témoignent.la calciurie et la magnésurie conservées en période d’hypocalcémie et d’hypomagnésémie. Dans le cas du patient, le traitement en cours par ROCALTROL peut expliquer la freination totale de la PTH (élévation de la calcémie au-dessus de la valeur « d’équilibre » du patient).
Acidose tubulaire distale
La présence d’une néphrocalcinose doit faire discuter le diagnostic d’acidose tubulaire distale. La présence d’une hypocitraturie n’est pas très contributive en présence d’une néphrocalcinose ; Le pH veineux à 7.35 reste compatible avec une acidose tubulaire distale partielle. Cependant ce tableau n’intègre ni l’hypoparathyroidie primitive, ni la perte rénale de magnésium (absence d’acidose actuelle).
Une enquête familiale
révèle un tableau d’hypoparathyroidie primitive avec hypomagnésémie chez la sœur et la mère du patient ? Quel diagnostic vous semble le plus probable ?
Ces données évoquent une transmission autosomique dominante en faveur du diagnostic d’Hypocalcémie autosomique dominante. Ce diagnostic a été confirmé chez ce patient, présentant une mutation à l’état hétérozygote du gène CASR S129F. L’expression hétérologue de cette mutation a permis de confirmer une augmentation de la sensibilité au calcium de la protéine mutée.
Comment le confirmer ?
Recherche de mutation dans les parties codantes du gène CASR par séquençage direct ; Cet examen est réalisé en routine dans plusieurs centres (CHU de Lille, Limoge, Paris). Pour plus de renseignements consulter le site d’ORPHANET
http://orphanet.infobiogen.fr
Quelles incidences ce diagnostic, s’il est confirmé, doit t-il avoir sur le traitement de l’hypoparathyroidie de ce patient ?
Chez ce patient, l’hypocalcémie profonde est « perçue » comme normale et toute élévation de la calcémie, est « perçue » (en particulier par les reins) comme une hypercalcémie. La perte rénale de calcium induite par l’activation constitutive du CaSR rénal favorise l’apparition d’une néphrocalcinose. Il est donc particulièrement important de limiter la correction de l’hypocalcémie. En présence d’une hypocalcémie symptomatique, la supplémentation par calcium et vitamine D doit s’effectuer sous surveillance stricte de la calciurie qui doit être < 0.1 mmol/Kg/J , sans dépasser 6.5 mmol/24h chez la femme, et 7 mmol/24h chez l’homme. Cette règle est la même que celle indiquée dans le traitement de toute hypoparathyroidie, à la différence que la tendance hypercalciurique des patients fait que les possibilités thérapeutiques sont vite limitées. Une surveillance échographique rénale annuelle associée à une mesure semestrielle de la créatinine plasmatique semble raisonnable. L’utilisation de diurétique thiazidique est préconisée par certains et permettrait un meilleur bénéfice/risque (calcémie/calciurie). Leur utilisation peut être compliquée par une perte de NaCl et de potassium, parfois associée au tableau, non présente chez ce patient.
La sœur du patient accouche d’un enfant né à terme. La mesure orientée de la calcémie en période néonatale révèle chez l’enfant une hypercalcémie asymptomatique.
Pensez vous que l’enfant est porteur de la pathologie de sa mère ?
Non (hypercalcémie)
Quelle est la physiopathologie la plus probable de cette hypercalcémie ?
L’enfant, exposé pendant toute la période anténatale à une hypocalcémie, a probablement développé une hyperparathyroïdie secondaire, qui, en période néonatale explique l’apparition d’une hypercalcémie.
Quelle attitude adopter vis-à-vis de l’enfant ?
Surveillance simple avec bonne hydratation. Le tableau devrait se corriger spontanément en quelques semaines, nécessaires à la régression de l’hypertrophie parathyroïdienne.
