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• 1 - Formulaire
• 2 - Candidature
• 3 - Cotisation

 

 

étape 1 - formulaire d'inscription

étape 2 - lettre de candidature / CV

 

 

	*	champs devant être remplis
NOM	*
Prénom	*
Date naissance	*	jour - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 année - 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Titre	*	- M. Mme M. le Dr Mme le Dr M. le Pr Mme le Pr
		Société de Néphrologie
Collège	*	Dans quel collège voulez-vous être inscrit ? ---------------------------------------- hospitalo-universitaire hospitalier public privé libéral privé associatif organisme officiel de recherche
Journal	*	Où voulez-vous recevoir le Journal ? ---------------------------------------- adresse professionnelle adresse privée
Infolettre	*	Où voulez-vous recevoir l'infolettre ? ---------------------------------------- adresse email professionnelle adresse email privée les deux
		Communication
Téléphone	*
Fax
Email pro	*
Email privé
		ex : [email protected]
		Exercice professionnel principal
Lieu	*	Quelle est votre lieu d'exercice principal ? ---------------------------------------- CHU CHG Clinique Libéral Recherche Organisme officiel Groupe de coopération sanitaire Faculté Industrie autre
Mode	*	Quelle est votre mode principal d'exercice ? ---------------------------------------- Néphrologie cinique Hémodialyse Dialyse péritonéale Transplantation Anatomopathologie Explorations fonctionnelles Réanimation Recherche Industrie Néphropédiatrie autre
Fonction	*	Quelle est votre fonction principale ? ---------------------------------------- PU-PH - Chef de service PU-PH Consultant PU-PH PU MCU-PH PH - Chef de service PH PH contractuel Praticien attaché Chef de Clinique Assistant Assistant des Hôpitaux Universitaires Assistant Interne Néphrologue Néphropediatre Pédiatre Président d'association Chercheur Directeur de recherche Chargé de recherche Chercheur - en thèse Chercheur - industrie autre
Diplôme	*	De quel type de diplôme disposez-vous? ---------------------------------------- CES Equivalence internat DES DIS Equivalence conseil de l'Ordre autre pas de qualification
		Adresse professionnelle
Institution	*
Service	*
Adresse	*
Code postal	*
Ville	*
Pays	*
		Adresse privée
		(seulement si journal envoyé à domicile)
Adresse
Code postal
Ville
		Etes-vous membre des sociétés suivantes ?
SFD		oui non
SNP		oui non
SQN		oui non
CJN		oui non
SFT		oui non
ERA		oui non