Outils de la Société de Néphrologie

Adaptation de posologie

Renseignements à fournir

Téléchargez le formulaire de demande pour envoi par fax

ou remplissez ceci


MEDICAMENT :
Dose administrée :
Age :	ans
Sexe :
Poids :	kg
Taille :	cm
Créatininémie :
(Clairance créatinine) :	ml / minute
Traitement associé :
Pathologie(s) actuelle(s) :
Type de dialyse :	Hémodialyse
	Dialyse péritonéale
	non dialysé
(Type de dialyseur) :
Commentaire :

Vos coordonnées :

Votre nom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Institution :
Adresse :
Ville :
Code :
Pays :
VALIDEZ :

Coordonnées du patient :

Veuillez nous communiquer les trois premières lettres du nom et l'initiale du prénom du patient
afin que nous puissions tenir à jour notre registre,
par téléphone ou fax (pour des raisons de confidentialité)

Téléphone :		00 (33) 1 42 17 72 30
Fax :		00 (33) 1 42 17 72 12

La réponse vous sera communiquée sous 24 heures (du lundi au vendredi)

Télécharger le formulaire de demande pour envoi par fax

Posologie - Immunosupresseurs